نشانی کلینیک:شهرک غرب، بلوار پاکنژاد، پائین تر از چهار راه سرو، ابتدای18 متری مطهری، جنب داروخانه، پلاک 14 طبقه 2 ، واحد3

مشکل استئوپروز در افراد مسن

استئوپروز یک مشکل عمده سلامتی بویژه در افراد مسن است و با کاهش پیشرونده در دانسیته استخوان همراه است که باعث افزایش احتمال شکنندگی در آن می شود.

مشخصات دموگرافیک جمعیت جهان در حال تغییر است و تعداد افراد سالمند در کشورهای در حال توسعه در حال افزایش است و تخمین زده شده است که تا سال 2050 نیمی از شکستگی های لگن در آسیا خواهد بود.

در خاورمیانه معتبرترین آمار شیوع شکستگی های استخوانی در ایران است. این مطالعه گزارش کرد که میزان شیوع شکستگی های لگن 3/127 در هر 100000 شخص سال در مردان و 6/164 در هر 100000 شخص سال در زنان است که البته بسیار کمتر از مقدار گزارش شده در کشورهای غربی است.

ریسک فاکتورها و عوامل موثر

غیر قابل اصلاح

- سن

- جنس

- ژنتیک

قابل اصلاح

- نوترینت ها (کلسیم، ویتامین D،،،)

- فعالیت فیزیکی

- سیگار

- الکل

- وزن بدن

- استفاده از برخی داروها مانند گلوکوکورتیکوئیدها، ضدتشنج ها

- افسردگی

سن

- نبودکارایی در remodeling استخوانی

- کاهش مصرف و جذب کلسیم

- اختلال در فعالسازی ویتامین D

- کاهش فعالیت فیزیکی

- تغییرات هورمونی در جهت کاهش مینرال استخوانی

جنس

 

زنان بیشتر در خطرند زیرا:

- کمتر بودن BMD

- مصرف کمتر کلسیم

- کاهش بیشتر استخوان ترابکولار

- یائسگی ( کاهش 20% توده استخوانی در طی 6 تا 8 بعد از یائسگی)

ژنتیک و نژاد

- ماکزیمم توده استخوانی

- کاهش استخوانی در سنین بالا (نژاد افریقایی امریکایی توده استخوانی بیشتری از سفید پوستان دارند با شیوع کمتر استئوپروز

فعالیت فیزیکی

- فشار مکانیکی بویژه در انتهای استخوانهای بلند

- قوی تر شدن ماهیچه ها باعث تقویت استخوانها

سیگار

- کاهش دانسیته مینرال استخوانی

- افزایش اسیدوز ( با تحریک اتلاف استخوانی همراه است)

- کاهش استروژن در خانم ها (پیامد آن اتلاف استخوانی است)

استفاده از برخی داروها

افسردگی

فاکتور دیگر موثر افسردگی های گذشته یا حال فرد است که با کاهش BMD همراه است.

وزن بدن

- افرادی که BMI کمتر از 23 دارند نشان داده شده که دانسیته استخوانی کمتر از افرادی دارندکه BMI آنها بالاتر از 27 است.

- وزن بیشتر با افزایش استرس مکانیکی بر استخوانها و بهبود دانسیته استخوانی همراه است. البته تحقیقات اخیر تفاوتی را بین وزن توده عضلانی و توده چربی نشان داده است. وزن زیاد حاصل از توده عضلانی اثر مفیدی بر استخوان ها دارد، در حالیکه وزن زیاد از چربی با افزایش bone loss همراه است.

- Underweight و wt loss زیاد از predictor های مهم bone loss و خطر شکستگی هستند.

- مطالعات اخیر نشان داده است که BMI بین 25-9/29 حفاظت در برابر استئوپروز و بالای 30 با سلامت استخوان تداخل دارد.

- بافت آدیپوز از یک طرف محل ترشح آدیپوکین هاست مانند لپتین، آدیپونکتین و رسیستین که اثر مثبتی بر استئوبلاستها دارد و از طرف دیگر محل ترشح سیتوکین های التهابی مانند TNF-α و IL-6 که اثر بر استئوکلاستها دارد.

نوترینت ها

تغذیه نقش مهمی را در کاهش خطر استئوپروز بازی می کند. تغذیه مطلوب و فعالیت های ورزشی می توانند تا 50% خطر استئوپروز را بکاهند. علاوه بر این تغذیه بخش مهمی از برنامه موفق بازتوانی در بیمارانی است که دچار شکستگی های استئوپروتیک هستند.

کلسیم

دریافت کافی کلسیم برای رسیدن به پیک استخوانی و کاهش میزان اتلاف استخوانی در پیری لازم است. در دهه گذشته مدارک پیشنهاد می کنند که کلسیم رژیمی بر تمام گروه های سنی تاثیر می گذارد. مطالعات اپیدمیولوژیک نشان داده اند که مصرف بالای کلسیم در طول زندگی می توان خطر شکستگی ها را تا 60% بکاهد.

در مردان و زنان بالای 65 سال مکمل 500 میلیگرم کلسیم و 700IU ویتامین D به طور متوسط اتلاف استخوان را در ناحیه گردن ران، ستون فقرات و کل بدن کاهش داده و شیوع شکستگی های غیر مهره ای را می کاهد.

بهترین منبع کلسیم در رژیم شیر و تولیدات لبنی هستند. تولیدات لبنی علاوه بر کلسیم منبع بسیار خوب پروتئین و دیگر میکرونوترینت هایی هستند که برای سلامت استخوان مفیدند. از دیگر منابع خوب کلسیم سبزیجات برگ سبز (مانند بروکلی، کلم)، ماهی های کامل با استخوان نرم قابل خوردن مانند ساردین، مغزها. اگرچه برخی از غذاهای گیاهی دیگر نیز شامل مقادیر قابل ملاحظه ای کلسیم هستند اما برخی از این موادغذایی شامل ترکیباتی هستند که با کلسیم باند شده و از جذب آن جلوگیری می کنند مانند اگزالات در اسفناج و ریواس و فیتات در حبوبات، سبوس غلات و دانه ها. هرچند اگزالات و فیتات تنها با کلسیم موجود در همان ماده غذایی ترکیبت شده و تداخلی با جذب کلسیم دیگر غذاها ندارند. در کشورهای دیگر غذاها و نوشیدنی هایی مانند نان ها، غلات، آب پرتقال و سویا با کلسیم غنی می شوند.

ترکیباتی که بر جذب کلسیم اثر می گذارند

ویتامین D: باعث افزایش جذب روده ای کلسیم می شود.

لاکتوز: افزایش جذب روده ای کلسیم با تغییر pH در روده

گلوکز و فروکتوز: افزایش جذب

پربیوتیک ها: لاکتولوز و الیگوفروکتوز افزایش جذب با کاهش pH روده ای و بهبود حلالیت کلسیم.

فیتات: کاهش جذب کلسیم، البته مطالعات اثر فیتات را بر دانسیته استخوان نشان نداده اند.

چربی ها و اسیدهای چرب: با کلسیم باند شده صابون تشکیل می شود که نمی تواند دفع شود. هرچند مطالعات ارتباطی را بین مصرف بالای چربی و افزایش خطر استئوپورز نشان نداده اند.

امگا-3 و امگا-6: امگا-3 عقیده است که اثر حفاظتی بر مینرالیزاسیون استخوانی دارند. سطح سرمی آن با دانسیته استخوانی ارتباط دارد. افزایش مصرف امگا-6 احتمالا مینرالیزاسیون را در استخوان pelvic کاهش می دهد.

ویتامین D

کاهش ویتامین D با کاهش جذب کلسیم و هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه همراه است. علاوه بر آن کاهش سطح ویتامین D با ضعف ماهیچه ای، کاهش تعادل و کاهش قدرت بدنی و افزایش احتمال افتادن همراه است. علاوه بر این امروزه مشخص شده است که عدم کفایت ویتامین D با محدوده وسیعی از بیماریها مانند دیابت، سرطان، بیماریهای قلبی-عروقی و بیماریهای اتوایمیون همراه است.

به نظر می رسد حداقل دز موثر ویتامین D 700 باشد. پیشنهاد شده است که سطح 25(OH)D حداقل 75 تا 100 نانومول بر لیتر برای جلوگیری از پیشگیری از افتادن و شکستگی باید باشد.

مدارک علمی پیشنهاد می کنند که عدم کفایت ویتامین D در سراسر دنیا گسترده است حتی در مناطق آفتابی مانند خاورمیانه، امریکای لاتین و کشورهای آسیایی و استرالیا (Saraiva, et al, 2007; Genaro, et al, 2007). میزان توصیه شده فعلی ویتامین D برای افراد بالای 50 سال 400 و برای بالای 70 سال 600IU است.

میزان ویتامین D در مواد غذایی بسیار ناچیز است تنها ماهی های چرب مانند سالمون، تن و ساردین حاوی ویتامین D هستند. مقدار کمی نیز در زرده تخم مرغ و کبد وجود دارد. در برخی کشورها، غذاهای غنی شده مانند شیر شیر و دیگر تولیدات لبنی، مارگارین و غلات صبحانه از جمله حامل هایی هستند که برای ویتامین D انتخاب می شود (International Osteoporosis Foundation, 2006)

فسفر

فسفر المنت ضروری برای مینرالیزاسیون استخوانی است. هرچند مدارکی وجود دارد که مصرف زیاد فسفر با افزایش خطر استئوپروز همراه است. اما مطالعات در این زمینه متناقض است. گزارش ها عمدتا مربوط به دریافت زیاد فسفر از رژیم های western است بویژه نوشیدنی های کربناته. به نظر می رسد مشکل زمانی باشد که مصرف زیاد فسفر همراه دریافت کم کلسیم باشد.

ویتامین K

نقش مهمی در تشکیل استئوکلسین و دیگر پروتئین های خاص تشکیل استخوان دارد. در زنان یائسه این ویتامین باعث افزایش بازجذب کلیوی کلسیم و کاهش خطر شکستگی می شود. ویتامین K از تولید عوامل بازجذب استخوانی مانند پروستاگلندین E2 و اینترلوکین 6 جلوگیری می کند. استئوکلسین کربوکسیله affinity بیشتری به هیدروکسی آپاتیت در استخوان داشته و تشکیل استخوان را می افزاید ( Braam, et al, 2003). البته هنوز مطالعه کافی در این زمینه وجود ندارد. از منابع خوب این ویتامین سبزیجات برگ سبز مانند کاهو، اسفناج، کلم و جگر هستند.

پروتئین

حدود 50% بافت استخوان پروتئین است. رژیم های کم پروتئین ریسک فاکتور استئوپروز هستند. این رژیم ها جذب کلسیم را کاهش داده و دمینرالیزاسیون را تسریع می کنند بویژه در مهره ها و گردن ران. (Bikle, et al, 2002).

از طرفی وقتی مصرف پروتئین بالا باشد باعث تولید زیاد اسید می شود. زمانی که اسید بالاست کلسیم از استخوان ها وارد جریان خون می شود. اسیدهای امینه گوگرددار که عمدتا در پروتئین های حیوانی وجود دارند pH ادرار را کاهش داده و بنابراین بازجذب کلسیم را در توبولهای کلیه می کاهند. البته مطالعات بیان کرده اند که مصرف بالای پروتئین در صورت کمبود کلسیم رژیمی می تواند مشکل ساز باشد. در کل بسیاری از منابع پروتئینی مانند گوشت و تولیدات لبنی غنی از فسفر و پتاسیم نیز هستند که هر دو این عناصر از دفع کلسیم ادراری جلوگیری می کنند. برخی از امینواسیدها نیز جذب کلسیم را می افزایند که می تواند افزایش دفع را خنثی کند. به همین دلایل وقتی مصرف کلسیم کافی باشد مصرف زیاد پروتئین دانسیته استخوانی را می افزاید. به علاوه مدارک پیشنهاد می کنند که مصرف توصیه شده 8/0 برای سلامت استخوانی در افراد مسن مطلوب نیست. برپایه این اطلاعات 1 تا 2/1 گرم به ازای کیلوگرم در روز پروتئین (یا تقریبا 13-16% انرژی) متابولیسم نرمال و نیتروژن بالانس نرمال را بدون اثر بر کلیه حفظ می کند.

سویا

فیتوستروژن های سویا یا ایزوفلاون های رژیمی توجه زیادی را امروزه به خود جلب کرده است. این استروژن های ضعیف می توانند از اتلاف استخوانی جلوگیری کنند. چندین مطالعه کلینیکی در زنان یائسه نشان داد که مکمل تقریبا 90 میلی گرم در روز فیتوستروژن دانسیته مینرالی ستون مهره را بهبود بخشیده و دفع ادراری مارکرهای بازجذب استخوانی را بکاهد. البته همانطور که انتظار می رود فیتوستروژن ها در زنان قبل از یائسگی که استروژن کافی دارند اثر مضاعفی ندارد. (Atkinson,et al,2004; Krejkamp-Kaspers, et al, 2004).

ترکیبات قلیایی رژیم (پتاسیم و منیزیم، میوه ها و سبزیجات)

این تئوری وجود دارد که محیط اسیدی باعث اتلاف استخوانی می شود و این تئوری با مطالعات انسانی کوتاه مدت نیز نشان داده شده است. نشان داده شده است رژیمی که حاوی ترکیبات تولیدکننده اسید شامل چندین اسیدآمینه، فسفر و کلر باشند و ترکیبات تولید کننده باز کم داشته باشند از جمله میوه ها و سبزیجات، پتاسیم، کلسیم، منیزیم و ویتامین C باعث کمتر شدن دانسیته مینرال استخوانی و افزایش خطر شکستگی شود. این نوع رژیم در جوامع مدرن رایج است. مطالعات نشان داده اند که پتاسیم و منیزیم حفظ کلیوی کلسیم را ارتقا می دهد و این اثر بافری از اسکلت حفاظت می کند.

ترکیبات قلیایی رژیم (پتاسیم، منیزیم و میوه ها و سبزیجات) ممکن است باعث حفظ BMD شوند. مصرف کم منیزیم و پتاسیم ارتباط معنی داری را با توده استخوانی نشان داده است. اسیدوز متابولیک با کاهش بازجذب کلیوی کلسیم همراه است.

رتینول

مصرف زیاد رتینول ممکن است با کاهش دانسیته استخوانی و استئوپروز همراه باشد. در یک مطالعه نشان داده شد که هر 1 میلی گرم افزایش در مصرف روزانه رتینول خطر شکستگی لگن را 68% می افزاید. در مطالعه NHANES نشان داده شد که کمبود و زیادی ویتامین A هر دو با افزایش خطر شکستگی لگن همراه هستند.

سدیم

نمک بالا در رژیم باعث افزایش دفع ادراری کلسیم می شود به میزان 5-4% به ازای هر 500 میلی گرم نمک در رژیم. بویژه زنان یائسه به افزایش نمک حساس تر از زنان جوان هستند.

کافئین

کافئین به نظر نمی رسد باعث کاهش استخوان در زنان یائسه سالم شود. مطالعات اخیر پیشنهاد می کنند که بیش از 300 میلی گرم در روز کافئین اثرات بدی می تواند بر ژن رسپتور ویتامین D داشته باشد. به نظر نمی رسد تا 300 میلی گرم کافئین در کنار دریافت کافی کلسیم اثر بدی را بر دانسیته استخوانی داشته باشد. اما در افرادی که کافئین زیادی مصرف می کنند و دریافت کلسیم آنها زیر 750 میلی گرم در روز است اثرات بدی مشاهده شده است.

نوشیدنی های کربناته

امروزه توجه زیادی به اینکه مصرف نوشابه های کربناته بخصوص کولا اثرات بدی بر سلامت استخوان دارد جلب شده است. اگرچه مطالعات observational کمی در این زمنیه وجوددارد که بتواند ارتباط بین نوشابه های کربنانه و کاهش BMD یا افزایش میزان شکستگی ها را نشان دهد. پیشنهاد شده است که میزان فسفر یا کافئین نوشیدنی های کولا ممکن است اثر منفی بر متابولیسم کلسیم داشته باشد اما این امر با مطالعات آزمایشگاهی ثابت نشده است. یک مکانیسم پیشنهادی نیز این است که این نوشابه ها اسیدی هستند اما توجه به این نکته لازم است که اسید موجود در این نوشابه ها اسیدفسفریک است که یک اسیدارگانیک ضعیف است. مهم این است که این نوشابه ها نباید جایگزین نوشیدنی هایی مانند شیر شوند و توجه به الگوی کلی غذایی مهم است. (international Osteoporosis Foundation, 2006)

توصیه ها و آموزش به بیمار

توصیه های رژیمی

- پیشگیری بهترین دارو است. تامین کافی نوترینت هایی که اجزای ساختمانی ماتریکس استخوانی هستند و یا متابولیسم استخوان را تنظیم می کنند از زمان تولد باید صورت گیرد تا به ماکزیمم توده استخوانی برسد که این ماکزیمم به زمینه ژنتیکی فرد بستگی دارد تا بتواند از ابتلا به استئوپروز در سالهای بعدی جلوگیری شود. 90% توده استخوانی تا انتهای نوجوانی تشکیل می شود. کودکی و نوجوانی زمان مهمی برای تشکیل مطلوب استخوانها و پیشگیری از استئوپروز در سنین بعدی هستند. بعد از سن 30 سالگی عمدتا افزایشی در توده استخوانی دیده نمی شود اما کاهش تدریجی وجود دارد.

- رژیم باید کلسیم کافی را تامین کند، دست کم 1200-1000 میلیگرم در روز قبل از یائسگی و 5/1 گرم در روز بعد از 65 سال یا بعد از یائسگی. در صورتی که مصرف لبنیات مقدور نباشد مکمل کلسیم را می توان توصیه کرد (تداخل با جذب آهن و روی). بهتر است مکمل در سراسر روز توزیع شود. بیش از 500 میلیگرم در یک وعده بخوبی جذب نمی شود.

- ایزوفلاون های سویا اثرات مفیدی دارند.

- اگر بیمار چاق است، استفاده از رژیم کنترل شده که ویتامین، مینرال و کلسیم کافی داشته باشد توصیه می شود.

- مصرف دست کم ویتامین D به اندازه RDA. توصیه 200 تا 400 IU در روز است.

- مصرف بیش از حد فیبر بخصوص سبوس گندم دفع کلسیم را می افزاید. فیتات و اگزالات نیز باعث تشدید دفع کلسیم می شود.

- مصرف پروتئین باید در حد RDA حفظ شود. لبنیات نسبت خوبی از کلسیم:پروتئین دارند و باید در برنامه رژیمی در حد ممکن قرار داده شوند.

- اگر کلسیم به اندازه کافی مصرف شود، مصرف کافئین به نظر نمی رسد مشکل ساز باشد.

- ترکیبات قلیایی (پتاسیم، منیزیم و میوه و سبزیجات BMD را حفظ می کنند.

- مصرف نوشابه های کربناته باید کاهش یابد.

تماس با ما

2261313122603939